Glavni / Analize

Cytolytic sindrom hepatitisa

Analize

Objavljeno v reviji:
"Praksa pediatra" junij 2017

MG Ipatova 1, 2, dr. Profesor, P.V. Shumilov 1 prof

1 Ruska nacionalna raziskovalna medicinska univerza. N. Pirogov
Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, Moskva

2 Otroška mestna klinična bolnišnica številka 13. Filatova, Moskva

Ključne besede: sindrom jeter, citoliza, alanin aminotransferaza, aspartat aminotransferaza, hepatoprotektivna zdravila

Članek opisuje biokemične laboratorijske parametre in njihov klinični pomen pri boleznih jeter, ki se pojavljajo pri sindromu citolize. Posebna pozornost je namenjena mehanizmom delovanja hepatoprotektivnih zdravil, ki se uporabljajo pri citolitičnem sindromu.

Sl. 1. Vloga jeter v presnovi.

Kratice: HDL - lipoproteini visoke gostote; VLDL - lipoproteini zelo nizke gostote; RES retulo-endotelijski sistem; NAD - nikotinamid adenin dinukleotid; FAD - flavin adenin dinukleotid.

Jetra so osrednji organ za kemično homeostazo telesa, kjer se oblikuje enotna izmenjalna in energetska zbirka za presnovo skoraj vseh razredov snovi [1]. Glavne funkcije jeter so: presnovne, deponirne, pregradne, izločajoče, homeostatske in razstrupljevalne [2]. Jetra lahko nevtralizirajo eksogene tuje snovi s toksičnimi lastnostmi in se endogeno sintetizirajo.

Tabela 2. Vzroki za zvišanje ravni aminotransferaz

Jetrni vzroki

Ekstrahepatski vzroki

• Virusni hepatitis (B, C, CMV itd.)

• Kronične okužbe in paraziti
bolezni (ehinokokoza, toksoplazmoza itd.)

• Brezalkoholni steatohepatitis

• Avtoimunska bolezen jeter

• Zloraba alkohola

• zdravila
(statini, nekateri antibiotiki, antimikotiki, nesteroidni
protivnetna zdravila
glukokortikosteroidi, drugi)

• presnovna bolezen jeter
(galaktozemija, fruktozemija, glikogenoza,
pomanjkanje alfa1-antitripsina,
aminoacidopatija, kršitev cikla sečnine, kršitev oksidacije maščobnih kislin, mitohondrijska hepatopatija, nekatere lizosomske bolezni (bolezen)
Gaucherjeva bolezen, Niemann-Pickova bolezen, pomanjkanje kislih lipaz itd.), Cistična fibroza, Shvakhman-Diamondov sindrom, hemokromatoza, Wilsonova bolezen itd.)

• prirojene in pridobljene okvare
žile portalne vene (bolezen
Budd-Chiari in drugi.)

• Ciroza

• tumorji jeter

• Patologija srca (akutna miokarda
miokardij, miokarditis)

• Povečana telesna dejavnost

• dedne mišične motnje
presnovo

• Pridobljene mišične bolezni

• Trauma in nekroza mišic

• Celiakija

• Hipertireoidizem

• Hude opekline

• Hemoliza rdečih krvnih celic

• Kršitev kislinsko-baznega ravnovesja

• Sepsa

Če se nahaja med portalom in velikimi krogi krvnega obtoka, jetra opravljajo funkcijo velikega biofiltra. Več kot 70% krvi vstopi skozi portalno veno, preostala kri vstopi skozi jetrno arterijo. Večina snovi, ki se absorbirajo v prebavnem traktu (razen lipidov, ki se večinoma prenašajo skozi limfni sistem), preidejo skozi portalno veno v jetra [2]. Tako jetra delujejo kot primarni regulator vsebnosti krvi snovi, ki vstopajo v telo s hrano (slika 1).

Velika raznolikost funkcij hepatocitov vodi v dejstvo, da so v patoloških stanjih jeter motene biokemične konstante, kar odraža spremembe v številnih vrstah presnove. Standardni biokemijski test krvi vključuje določitev različnih parametrov, ki odražajo stanje beljakovin, presnove ogljikovih hidratov, lipidov in mineralov ter aktivnost nekaterih ključnih encimov.

Koncentracija encimov v celicah je veliko višja kot v krvni plazmi; običajno se v krvi odkrije le zelo majhen del. Najpogostejši vzroki za zvišanje koncentracije encimov v serumu so: neposredna poškodba celičnih membran, zlasti virusi in kemične spojine, hipoksija in ishemija tkiva. Včasih se aktivnost encimov poveča zaradi povečane sinteze v tkivih. Določitev aktivnosti teh ali drugih encimov v serumu nam omogoča, da presodimo naravo in globino poškodb različnih komponent hepatocitov [3, 4].

Encime, odvisno od njihove lokalizacije, lahko razdelimo v več skupin:

1) univerzalno pogostih encimov, katerih aktivnost ni le v jetrih, ampak tudi v drugih organih - amino transferaza, fruktoza-1-6-difosfat aldolaza;

2) jetrno specifične (organsko specifične) encime; njihova aktivnost je izključno ali najvišja v jetrih. Ti vključujejo holinesterazo, ornitin karbamil transferazo, sorbitol dehidrogenazo itd.

3) jetrne encime, specifične za celice, ki se v glavnem imenujejo hepatociti, t
Kupfferjeve celice ali žolčne tubule (5-nukleotidaza, adenozin trifosfataza);

4) organelespecifični encimi so označevalci določenih organelov
hepatociti: mitohondrijski (glutamat dehidrogenaza, sukcinat dehidrogenaza, citokrom oksidaza), lizosomski (kisla fosfataza, deoksiribonukleaza, ribonukleaza), mikrosomalna (glukoza-6-fosfataza).

Specifičnost encimov in njihova diagnostična vrednost sta predstavljena v tabeli 1 [5].

Iz navedenega sledi, da v večini primerov odstopanja v aktivnosti serumskih encimov od "norme" niso specifična in jih lahko povzročijo različni razlogi. Zato je potrebno biti zelo previdni pri interpretaciji teh odstopanj, primerjati jih s klinično sliko bolezni in podatki iz drugih laboratorijskih in instrumentalnih metod raziskovanja [5, 6].

V povezavi z uporabo različnih metod raziskovanja encimov in enot merjenja njihove aktivnosti v kliničnih laboratorijih je priporočljivo, da vsakič pridemo do rezultatov analize, da pojasnimo, s katero metodo in v katerih enotah je bila merjena aktivnost encima in da primerjamo pridobljeno vrednost z "normo", sprejeto v tem laboratoriju..

Posebno mesto zavzemajo makroenzimija, redka in izjemno težka za diferencialno diagnozo, pri kateri pride do integracije molekul encima z imunoglobulini ali ne-proteinskimi snovmi. Opisana so klinična opazovanja makro-CK-emia, makro-LDH-eemije, makro-AST, g-GGT-eemije, makroamilazemije. Makro-encimemije je težko diagnosticirati in diferencialno diagnosticirati ter voditi k invazivnim metodam pregleda in nerazumnemu zdravljenju.

Osnova za odkrivanje makroenzimemije je identifikacija razlik v molekuli makroenzimov iz molekule navadnega encima. Nekatere od teh metod so neposredne, t.j. take, da omogočajo neposredno odkrivanje prisotnosti encimskega kompleksa v krvi, ki ima veliko večjo molekulsko maso kot molekula normalnega encima. Neposredna metoda temelji na ločevanju beljakovin iz sirotke z molekulsko maso. Druge metode so posredne, saj se odkrivanje makroenzima v krvi ne izvede z identifikacijo samega encimskega kompleksa, temveč temelji na identifikaciji katerekoli lastnosti makroenzima. Neposredni testi imajo večjo diagnostično vrednost in povzročajo manj tehničnih in diagnostičnih napak.

V nekaterih primerih je povečanje encimov fiziološko: raven alkalne fosfataze se pri mladostnikih med obdobjem raztezanja (obdobje pospeševanja rasti) poveča, pri zdravih ženskah v tretjem trimesečju nosečnosti (zaradi placente). Vendar pa pri ženskah s preamplebijo opažamo zelo visoko aktivnost alkalne fosfataze, ki je povezana z moteno cirkulacijo placente [7].

Zelo pomembni pri diagnozi jetrne bolezni so anamnestični podatki in klinična slika bolezni. Iz anamneze poskušajte izvedeti o dejavnikih tveganja za bolezni jeter, posebno pozornost nameniti družinski anamnezi, zdravilom, vitaminom, zeliščnim dodatkom, zdravilom, alkoholu, transfuziji krvnih pripravkov, patološkim rezultatom jetrnih preiskav v preteklosti in simptomih bolezni jeter. Klinični pregled vam omogoča diagnozo do 50-60% patoloških stanj. Podrobnejša diferencialna diagnoza temelji na imunokemijskih metodah. Omogočajo podrobno opisovanje narave virusne in parazitske okužbe, določitev lokalizacije neoplastičnega procesa, določitev etiologije avtoimunske bolezni, pojasnitev vrste kršitve dednih presnovnih bolezni.

Ko je bolezen jeter v biokemični analizi krvi razdeliti 4 sindrom:

• sindrom hepatocelularne odpovedi

• mezenhialno-vnetni sindrom.
V tem članku bomo podrobneje analizirali
kazalci, značilni za sindrom citolize.

Citolizni sindrom je sindrom, ki ga povzroča slabša prepustnost celičnih membran, razpadanje membranskih struktur ali nekroza hepatocitov z sproščanjem encimov v plazmi (ALT, AST, LDH, aldolaza itd.).

Aminotransferaza: aspartat aminotransferaza in alanin aminotransferaza

Referenčne vrednosti: pri novorojenčkih do 1 meseca. - manj kot 80 U / l; od 2 mesecev do 12 mesecev - manj kot 70 U / l, od 1 do 14 let - manj kot 45 U / l, za ženske - manj kot 35 U / l, za moške - manj kot 50 U / l.

V klinični praksi se široko uporablja sočasna določitev ravni dveh transaminaz - aspartat aminotransferaze (ATT) in alanin aminotransferaze (ALT) v krvnem serumu.

Encimi ALT in AST najdemo v skoraj vseh celicah človeškega telesa. Najvišja raven encima ALT pa najdemo v jetrih, zato je raven tega encima poseben marker za poškodbe jeter. Po drugi strani pa AST poleg jeter (po padajoči koncentraciji) vsebuje srčne in skeletne mišice, ledvice, trebušno slinavko, pljuča, levkocite in rdeče krvne celice [6, 7, 8].

V jetrih je ALT prisoten le v citoplazmi hepatocitov in AST je prisoten v citoplazmi in v mitohondrijih. Več kot 80% jetrne AST predstavlja mitohondrijska frakcija [6, 7, 8].

Običajno konstantna koncentracija transaminaz v plazmi odraža ravnovesje med sproščanjem zaradi fiziološke apoptoze starih hepatocitov in izločanjem. Razmerje med sintezo AST / ALT v jetrih je 2,5 / 1. Vendar je pri normalni obnovi hepatocitov raven AST in ALT v plazmi skoraj enaka (30–40 U / l) zaradi krajšega razpolovnega časa AST (18 ur v primerjavi s 36 urami za ALT).

Pri boleznih jeter je aktivnost ALT prvo in najpomembnejše povečanje v primerjavi z AST. Na primer, pri akutnem hepatitisu, ne glede na njegovo etiologijo, se aktivnost aminotransferaz poveča pri vseh bolnikih, vendar prevladuje raven ALT, ki jo vsebuje citoplazma, zaradi njenega hitrega sproščanja iz celice in sprejem v krvni obtok. Tako se raven ALT ocenjuje glede na biokemično aktivnost jetrne bolezni. Povečanje indikatorja za 1,5–5-krat od zgornje meje norme kaže na nizko aktivnost procesa, 6–10-kratno zmerno aktivnost in več kot desetkrat večjo biokemično aktivnost. Povečana aktivnost transaminaz več kot 6 mesecev je biokemični znak kroničnega hepatitisa [6, 7].

Nekatera zdravila (npr. Valprojska kislina) se presnavljajo v mitohondrijih hepatocitov [9], zato je lahko samo izolirano povečanje AST zgodnji laboratorijski marker hepatotoksičnosti.

Poleg patologije jeter AST služi kot ena prvih znakov poškodb srčne mišice (poveča se pri 93–98% bolnikov z miokardnim infarktom na 2–20 norme); njegova specifičnost ni visoka. Serumska raven ACT se poveča 6 do 8 ur po nastopu bolečine, najvišja vrednost pade na 18-24 ur, aktivnost pa se zmanjša na normalne vrednosti 4–5 dni. Povečanje encimske aktivnosti v dinamiki lahko kaže na razširitev središča nekroze, vpletenost drugih organov in tkiv v patološki proces, na primer jetra [7].

Prekomerna intenzivna mišična vadba lahko povzroči tudi prehodno povečanje nivojev serumskega ACT. Miopatije, dermatomiozitis in druge bolezni mišičnega tkiva povzročajo povečanje transaminaz, predvsem zaradi AST.

Pri akutnem pankreatitisu in hemolitični anemiji je opaziti zmerno povečanje aktivnosti AST (2–5-kratna zgornja meja normalne vrednosti).

Pri latentnih oblikah ciroze jeter navadno ni opaziti povečanja aktivnosti encimov. Pri aktivnih oblikah ciroze se v 74–77% primerov ugotovi vztrajno, zanemarljivo zvišanje aminotransferaz in praviloma aktivnost AST nad ALT prevladujejo dva ali večkrat.

Zmanjšanje aktivnosti ALT in AST se pojavi, ko pride do pomanjkanja piridoksina (vitamina B6), z insuficienco ledvic, nosečnostjo.

Spodaj so navedeni jetrni in ekstrahepatični vzroki za povečano aktivnost serumske aminotransferaze (tabela 2).

Poleg ocenjevanja ravni transaminaz se v klinični praksi široko uporablja tudi koeficient de Ritis - razmerje med AST in ALT (AST / ALT). Običajno je vrednost tega koeficienta 0,8–1,33. Treba je opozoriti, da je izračun koeficienta de Ritis priporočljiv le, če je AST in / ali ALT zunaj referenčnih vrednosti.

Pri novorojenčkih razmerje AST / ALT običajno presega 3,0, vendar se do petega dneva življenja zmanjša na 2,0 in manj.

Pri jetrnih lezijah z uničenjem hepatocitov se ALT pretežno povečuje, ko je de Rytisov koeficient zmanjšan na 0,2–0,5. Pri srčni patologiji prevladuje raven AST, koeficient de Rytis pa narašča. Vendar je za natančno diferencialno diagnozo ta koeficient neustrezen, saj pogosto pri alkoholnih poškodbah jeter, brezalkoholnem steatohepatitisu, jetrni cirozi, prevladuje tudi povečanje AST in koeficient de Rytis je 2,0–4,0 ali več. Vrednost tega koeficienta nad normo pogosto opazimo pri obstruktivni zlatenici, kolecistitisu, ko so absolutne vrednosti ALT in AST majhne.

1. Pri akutnem virusnem in kroničnem hepatitisu, zlasti v zgodnjih fazah, je aktivnost ALT višja od AST (koeficient de Ritis je manjši od 1,0). Hudo poškodbo jetrnega parenhima lahko to razmerje spremeni.

2. Pri alkoholnem hepatitisu in cirozi je aktivnost AST pogosto višja od ALT (koeficient de Ritis je večji od 1,0).

3. Pri akutnem MI je aktivnost AST višja od ALT (de Rytisov koeficient je večji od 1,5).

Laktat dehidrogenaza

Referenčne vrednosti LDH za novorojenčke - do 600 U / l, pri otrocih, starih od 1 leta do 12 let, aktivnost LDH je 115 - 300 U / l, pri otrocih, starejših od 12 let in pri odraslih, stopnja LDH znaša do 230 U / l.

Laktat dehidrogenaza (LDH), glikolitični encim, ki vsebuje cink, ki reverzibilno katalizira oksidacijo L-laktata v piruvat, je široko razširjen pri ljudeh. Največjo aktivnost LDH najdemo v ledvicah, srčni mišici, skeletnih mišicah in jetrih. LDH ni le v serumu, temveč tudi v znatnih količinah v rdečih krvnih celicah, zato mora biti serum za raziskave brez hemolize [7].

Med elektroforezo ali kromatografijo je mogoče odkriti 5 izoencimov LDH, ki se razlikujejo po fizikalno-kemijskih lastnostih. Najpomembnejša sta dva izoencima - LDG1 in LDG5. Frakcija LDG1 aktivneje katalizira povratno reakcijo pretvorbe laktata v piruvat. Bolj je lokaliziran v srčni mišici in nekaterih drugih tkivih, ki normalno delujejo v aerobnih pogojih. V zvezi s tem, miokardialne celice z bogatim mitohondrijskim sistemom, oksidirajo v ciklu trikarboksilnih kislin ne le piruvata, ki nastane kot posledica procesa glikolize, ki se pojavlja v njih, ampak tudi laktata, ki se oblikuje v drugih tkivih. Frakcija LDH5 učinkoviteje katalizira reakcijo direktne redukcije piruvata v laktat. Lokaliziran je predvsem v jetrih, v skeletnih mišicah. Slednji so pogosto prisiljeni delovati v anaerobnih pogojih (s precejšnjim fizičnim naporom in hitro napredujočo utrujenostjo). Nastali laktat iz krvnega obtoka vstopi v jetra, pri čemer se uporablja za proces glukoneogeneze (resinteze glukoze), srca in drugih tkiv, kjer se pretvori v piruvat in sodeluje v ciklu tricarboksilne kisline (Krebsov cikel). Vsaka poškodba celic tkiv, ki vsebujejo veliko LDH (srce, skeletne mišice, jetra, rdeče krvne celice), vodi v povečanje aktivnosti LDH in njegovih izoencimov v krvnem serumu. Najpogostejši vzroki za povečano aktivnost LDH so:

1. bolezni srca (akutni miokardni infarkt, miokarditis, kongestivno srčno popuščanje); v teh primerih običajno prevladuje povečanje aktivnosti LDG1 in / ali LDG2.

2. Poškodbe jeter (akutni in kronični hepatitis, jetrna ciroza, jetrni tumorji in metastaze), ko se izoencim LDH5, LDH2, LDH4 povečuje pretežno.

3. Poškodbe skeletnih mišic, vnetne in degenerativne bolezni
skeletne mišice (predvsem povečanje izoencima LDG1, LDG2, LDG3).

4. Bolezni krvi, povezane z razgradnjo krvnih celic: akutna levkemija, hemolitična anemija, anemija z pomanjkanjem B12, anemija srpastih celic, pa tudi bolezni in patološka stanja, ki jih spremlja uničenje trombocitov (množična transfuzija krvi, pljučna embolija, šok itd.). V teh primerih lahko prevlada povečanje aktivnosti LDG2, LDG3.

5. Akutni pankreatitis.

6. Pljučne bolezni (pljučnica itd.)

7. Infarkt ledvic.

8. Tumorji (povišana raven LDH je opažena v 27% primerov tumorjev v stopnji I in pri 55% metastatskih semen).

Ne smemo pozabiti, da lahko številne bolezni srca, skeletnih mišic, jeter in krvi spremlja povečanje serumske aktivnosti LDH brez izrazitega prevladovanja katerega koli od njegovih izoencimov.

Tabela 3. Učinkovitost hepatoprotektorjev pri sindromu citolize (po S. V. Morozov et al., 2011 in N. B. Gubergrits, 2012) [10]

Publikacije O Jetrnih Diagnostiko

Dietna tabela številka 5: seznam živil, ki jih je mogoče in ne moremo jesti

Hepatitis

Problemi prebavnega sistema so danes zelo pogosti. Bolezni te vrste zahtevajo kompleksno zdravljenje, katerega cilj je zmanjšanje skupne obremenitve.

Sheme zdravljenja hepatitisa C

Analize

POZOR! Režimi zdravljenja na našem portalu so na voljo za pregled. Najbolj optimalen in učinkovit potek protivirusnega zdravljenja lahko predpiše le zdravnik, ki pozna zgodovino bolezni.

ESSLIVER FORTE

Hepatitis

Gel trde želatinske kapsule z rdečim telesom in rjavim pokrovom; vsebina kapsul je v prahu od rožnato-rumene do oranžne barve, delci so dovoljeni v obliki stisnjene praškaste mase od rumenkasto bele do rjave barve s specifičnim vonjem.

Ljudska zdravila za zdravljenje hepatitisa C

Ciroza

Virusni hepatitis C je resna bolezen, pri kateri se jetrno tkivo vname pod vplivom HCV. Ta bolezen je pogosto skrita, zato bolnik sploh ne zaveda, da je bolan.